חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד- 1994, מחייב את קופות החולים להעמיד לרשות מבוטחיה חלופת שירות סבירה בכל שעות היממה.
חוזר סמנכ''ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים ''
שירות רפואי למבוטחי הקופה בשעות פעילות המרפאות'' (חוזר מספר 08/2007), קובע: "חוק ביטוח בריאות ממלכתי מחייב את קופת החולים להעמיד לרשות מבוטחיה חלופת שרות סבירה בכל שעות היממה. כאשר מובן כי שאלת הסבירות נבחנת באופן שונה בשעות היממה השונות. בכפוף לקיומה של חובת עקרונית זו, תתכן הפעלה של מרפאות שונות (לרבות מרפאות רופאים עצמאיים) בשעות פעילות שונות".
החוזר מגדיר את שעות הפעילות השגרתיות של מרפאות הקופה: בימי חול - משעה 8:00 ועד השעה 19:00, בימי ו' וערבי חג – משעה 8:00 ועד השעה 12:00. במסגרת שעות פעילות אלה על הקופה לספק למבוטח שירותים מרפאתיים זמינים בעצמה או על-ידי גורם מטעמה תחת כללי ההשתתפות העצמית המקובלים בתוכנית הגביה ביחס לביקור רופא ראשוני או רופא שניוני. בשעות הפעילות השגרתיות יש לפנות למרפאות הקופה או למרפאות אחרות המופיעות ברשימת נותני השירות של הקופה במישרין.
כאמור בחוזר הנזכר, אחריות הקופה אינה מוגבלת לשעות הפעילות השגרתיות. עם זאת, מטבע הדברים, בשעות הפעילות שמעבר לשעות הפעילות השגרתיות, מערך השירותים הוא שונה ומתבסס בעיקרו על מערכי רפואת הלילה של הקופה או מטעמה, וכן במקרים המתאימים לכך על מערכי הרפואה הדחופה של בתי החולים הכללים.
מרכזי המידע הטלפוניים של הקופות הם:
- כללית שירותי בריאות - 2700*
- מכבי שירותי בריאות - 3555*
- קופ''ח מאוחדת - 3833*
- קופ''ח לאומית - 1-700-507-507
מידע נוסף על השירותים הרפואיים בשעות מעבר לשעות הפעילות הרגילות של המרפאות ניתן לקבל במרפאות ובאתר האינטרנט של הקופה.
המוקדן יפנה את המבוטח הנזקק לאחד מהשירותים הבאים:
- מוקד רפואי לילי - הפנייה למוקד מרפאתי של הקופה או מטעמה, תיעשה בכל מקרה בו מדובר במענה טיפולי מתאים לסוג המקרה ובתנאי שהמוקד הרפואי הלילי הוא במרחק שלא יעלה על 30 דקות נסיעה ממקום מגורי המבוטח ביישוב עירוני (ביישוב שאינו עירוני, המרחק ממקום המגורים למקום היישוב הקרוב בו מצוי המוקד, מאפשר זמינות סבירה בהתחשב למצבו הרפואי של המבוטח).
- ביקור בית של הרופא – מענה באמצעות ביצוע ביקור בית של רופא יעשה במקרים המחייבים ביקור בית עקב מצב המטופל או בכל מקרים בהם אין לקופה חלופת שירות. זאת בתנאיי שזמן ההגעה של הרופא לבית המבוטח לא יעלה על 90 דקות.
- מחלקה לרפואה דחופה (חדר מיון) – הפנייה לחדר מיון תיעשה במקרים המחייבים פניה למיון וכן במקרים בהם אין לקופה חלופה של מוקד רפואי לילי או ביקור בית של רופא. ההפנייה כאמור - כוחה כ''מכתב רפואי'' או ''טופס 17'' לעניין שירות חדר מיון, והקופה תישא במלוא עלותו של השירות ללא השתתפות כספית של המבוטח. במקרה כזה יונפק לחולה מספר אסמכתא אשר יהווה הוכחה לאישור שניתן על ידי הקופה למבוטח ומחויבותה לשאת במימון המלא של הפניה למיון.
זכותו של המבוטח לפנות עצמאית למוקדי לילה של הקופה או מטעמה או לשירות ביקור בית של הקופה או מטעם הקופה. פנייה למוקד לילה והזמנת ביקור בית של רופא, בין על-פי הפניית מוקדן ובין באופן עצמאי,
כפופות לתשלום השתתפות עצמית הקבועה לסוג שירות זה לפי חוזר סמנכ''ל לפיקוח על קופות החולים ושב''ן "
עדכון תשלומים בעד שירותי בריאות ותרופות לשנת 2012" (חוזר מספר 09/2012) המתעדכן מעת לעת.
כמו כן, אפשרות הפניה למוקד טלפוני של הקופה אינה מחליפה את זכות המבוטח לפנות עצמאית למחלקה לרופאה דחופה (מיון).
מימון השירות במקרה זה, יעשה בכפוף לתנאים המפורטים בתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994.
