| מהם עקרונות היסוד של חוק ביטוח בריאות ממלכתי? | - כל תושב במדינת ישראל זכאי לשירותי בריאות.
- כל תושב שמלאו לו 18 שנים, חייב להירשם כחבר בקופת חולים, לפי בחירתו. אין כל הגבלה ברישום לקופת חולים, לרבות בשל גיל או מצב בריאותי.
- כל מבוטח זכאי לקבל באמצעות קופת החולים בה הוא חבר את מלוא השירותים הקבועים בסל שירותי הבריאות.
- השירותים הרפואיים הכלולים בסל שבחוק, יינתנו לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגוריו.
- כל מבוטח זכאי לקבל את שירותי הבריאות תוך שמירה על כבודו, פרטיותו והסודיות הרפואית שלו.
כל מבוטח זכאי להגיש תלונות נגד קופת החולים - לאחראי לבירור תלונות החברים בקופה. כמו כן, זכאי כל מבוטח לקבול נגד קופת החולים ונותני שירותיה, עובדיה או כל מי שפועל מטעמה, לנציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. - קופת חולים לא תגביל ולא תשלול זכותו של המבוטח לפנות לערכאות (הערכאה המוסמכת לעניין חוק ביטוח בריאות ממלכתי הינה בית הדין האזורי לעבודה).
| | מי מבוטח לפי החוק? | כל תושב מדינת ישראל זכאי להיות מבוטח בביטוח בריאות, מכוח החוק.
תושב - מי שהמוסד לביטוח לאומי הכיר בו כתושב מדינת ישראל.
בשאלות בעניין התושבות ולצורך קביעת התושבות, יש לפנות ישירות למוסד לביטוח לאומי. | | מי חייב להירשם בקופת חולים? | כל מי שהוכר כתושב מדינת ישראל, חייב להירשם בפועל כחבר בקופת חולים, ואין די בתשלום מס הבריאות למוסד לביטוח לאומי.
תוקף החברות בקופה הינו מיום הרישום.
- ילדים
ילדים שנולדו בארץ (ורשומים במרשם האוכלוסין), נרשמים עם לידתם בקופת החולים שבה חבר ההורה המקבל את קצבת הילדים בעבורם מהביטוח הלאומי (בדרך כלל האם). הרישום מתבצע על ידי המוסד לביטוח לאומי, ואורך מספר ימים.
הורים המעונינים שילדם יירשם בקופת החולים של ההורה שאינו מקבל קצבה, יכולים להודיע על כך בסניפי בנק הדואר, תוך שישה חודשים מיום הלידה. הרישום יבוצע מידית וללא תקופת המתנה.
לאחר שישה חודשים מיום לידת התינוק, יועבר הילד רק במועדי המעבר הקבועים בחוק.
- מי שמלאו לו 18 שנים
מי שמלאו לו 18 שנים, ומעדיף להיות חבר בקופה אחרת מזו שהיה מבוטח בה בהיותו קטין, רשאי להירשם כחבר בקופת חולים לפי בחירתו, בתוך שישה חודשים מיום שמלאו לו 18 שנה, והמעבר יתבצע מיידית.
במידה ולא ביקש להירשם בקופ"ח אחרת בתוך שישה חודשים מיום שמלאו לו 18 שנה, ימשיך להיות חבר באותה קופה שבה היה חבר, ויוכל לעבור רק במועדי המעבר הקבועים בחוק.
- חיילים ומשרתי קבע
חיילים בשירות סדיר ובקבע זכאים לקבל שירותי בריאות מצה"ל, ולכן אינם זכאים לקבל שירות רפואי מכח חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
עם השחרור חוזרים החיילים לחברותם בקופת חולים בה היו חברים טרם גיוסם.
מומלץ לכל חייל לברר עם שחרורו האם הוא רשום כחבר בקופת חולים, והאם הוא חבר בקופה בה הוא מעוניין להיות (חייל יכול להירשם למעבר מקופה לקופה עוד בהיותו בשירות).
- עולים חדשים
עולים חדשים חייבים להירשם עם הגיעם ארצה כחברים בקופת חולים.
יש לשים לב כי גם אם העולים זכאים להשתתפות במימון ביטוח הבריאות מטעם מדינת ישראל, אין בכך לפטור אותם מהחובה להירשם כחברים בקופת חולים, על מנת להיות זכאים לקבלת השירותים המנויים בסל שבחוק.
- בעלי אשרת שהייה בארץ לפי תקנות ביטוח בריאות ממלכתי
באוגוסט 2016 נכנסו לתוקף תקנות ביטוח בריאות ממלכתי לבעלי היתר שהייה בארץ מטעמי איחוד משפחות. על מקבל ההיתר להירשם בקופת חולים, ולקבל ממנה וממשרד הבריאות שירותי בריאות/רפואה בהיקף דומה לשירותים הניתנים לתושב ישראל (למעט שרותי בריאות במדינות חוץ), כל עוד היתר השהייה שלו בתוקף, ודמי ביטוח הבריאות משולמים על ידו כסדרם.
| | היכן מתבצע רישום או מעבר לקופת חולים? | רישום ראשוני של מי שאינו רשום כחבר בקופת חולים כלשהי, כמו גם מעבר מקופה לקופה, מתבצע בסניפים הממוכנים של רשות הדואר.
במקרים בהם מתעוררת בעיה הקשורה להכרה בתושבות של המבקש להירשם בדואר, עליו לפנות למוסד לביטוח לאומי באזור מגוריו, להסדרת העניין.
מעבר מקופה לקופה מתבצע בסניפי רשות הדואר הממוכנים, וכרוך בתשלום. | | מי רשאי לעבור בין קופות החולים השונות? | בהתאם לחוק, כל תושב מדינת ישראל רשאי להיות חבר בכל אחת מקופות החולים,
בהתאם לרצונו ולבחירותו.
החוק מבטיח לכל תושב חופש בחירה של הקופה המבטחת, ומחייב את קופות החולים לתת שירות רפואי לכל מי שבחר להירשם כחבר בהן.
לקופה אסור להתנות קבלת מבוטחים בשום תנאי שהוא, לרבות בשל גיל ומצב בריאותי. מעביד אינו רשאי להתנות עבודה בחברות בקופה מסוימת. | | מתי ניתן לעבור מקופה אחת לשניה? | ניתן להירשם למעבר מקופה אחת לשניה בכל עת בסניפי הדואר הממוכנים, אולם המעבר ייכנס לתוקף רק בהתאם למועדים הקבועים בחוק.
- תושב שהגיש בקשה למעבר עד ה-30.9 בכל שנה, יהיה רשום בקופה שאליה ביקש לעבור החל מה-1.1.
- תושב שהגיש בקשה למעבר עד ה-31.3, יהיה רשום בקופה שאליה ביקש לעבור החל מ-1.7.
ניתן לבטל את הודעת המעבר עד 60 יום לפני מועדי המעבר, דהיינו עד ל- 31.10 במקרה הראשון, ועד ל- 30.4 במקרה השני.
מי שנרשם למעבר לקופה חדשה, וביטל מעבר זה, יחזור לקופתו הקודמת.
מי שעבר מקופה אחת לשניה, רשאי לעבור קופה בשנית, רק בחלוף שנה מיום המעבר.
כיום, נוהג המוסד לביטוח לאומי, להעביר מי שביטל מעבר מקופה לקופה, וביקש לעבור לקופה שלישית, רק במועד שלאחר המועד הקרוב. לדוגמא תושב שביטל מעבר ונרשם למעבר שני לקופה אחרת עד ל-30.9, יעבור רק ב-1.7 של השנה העוקבת, ולא ב-1.1. | | מהו תשלום דמי ביטוח בריאות וכיצד נגבה התשלום? | תשלום דמי ביטוח הבריאות הוא תשלום חובה.
דמי ביטוח הבריאות נגבים על ידי המוסד לביטוח לאומי, כשם שנגבים דמי הביטוח הלאומי:
- שכיר - המעסיק מנכה את התשלום ממשכורתו.
- עצמאי - משלם דמי ביטוח בריאות לביטוח הלאומי באותה דרך שבה משלם דמי ביטוח לאומי.
| | מהו הסכום לתשלום דמי ביטוח בריאות? | תשלום דמי ביטוח בריאות נגבה באופן יחסי, על פי רמת ההכנסה.
- ילדים שטרם מלאו להם 18 שנה ועקרות בית לא ישלמו דמי ביטוח בריאות ממלכתי.
- מקבלי גמלאות או תגמולים אחרים מהמוסד לביטוח לאומי (כגון מקבלי קצבת זקנה ושארים, מקבלי פנסיה מוקדמת ועוד), ישלמו דמי ביטוח בריאות לפי השיעורים הקבועים בחוק.
למידע מפורט יש לפנות לסניפי הביטוח הלאומי. | | אלו צעדים יינקטו נגד אדם שאינו משלם? | החוק הסמיך את המוסד לביטוח הלאומי לגבות את דמי ביטוח בריאות ממלכתי.
פיגור בתשלום יגרור אחריו קנסות ותשלום הפרשי הצמדה, בדומה לאלו המוטלים על מי שמפגר בתשלום דמי הביטוח הלאומי.
אי תשלום דמי ביטוח בריאות אינו מונע קבלת השירותים על פי חוק. | | מהו סל שירותי הבריאות? | כל מבוטח זכאי לקבל את השירותים הרפואיים המנויים בחוק, וכן את התרופות המנויות בצו בריאות ממלכתי (תרופות בסל שירותי הבריאות) התשנ"ה - 1995.
שירותים אלו מחולקים לשתי קבוצות עיקריות:
1 . סל השירותים שבאחריות קופות החולים
2 . סל השירותים שבאחריות משרד הבריאות | | האם ישנם שירותים שאינם כלולים בסל? | סל השירותים הכלול בחוק הוא רחב אולם, השירותים הכלולים בו ניתנים בהתאם לקריטריונים ספציפיים לפיהם הם הוכללו בסל, כך ייתכן ששירות או תרופה ינתנו למחלה אחת, ולא למחלה אחרת (התוויה). יחד עם זאת, ישנם שירותים ותרופות, שאינם כלולים בסל.
סל השירותים והתרופות מתעדכן מעת לעת. תרופות וטכנולוגיות חדשות מוכללות בסל לאחר בחינה ובדיקה של ועדה ציבורית, באישור שר הבריאות, ובאישור הממשלה.
לא ניתן לגרוע שירות או תרופה מסל השירותים, אלא באישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת. | | מהו סל השירותים שבאחריות קופות החולים? | סל שירותי הבריאות שבאחריות קופות החולים כולל מגוון רחב של שירותים רפואיים, וכן רשימה של תרופות שאותן חייבת קופת חולים להעניק לכל מבוטחיה.
הסל כולל את התחומים העיקריים הבאים:
- אבחון וטיפול רפואי בקופת חולים, בבתי חולים, במכונים, במעבדות, ובמרפאות חוץ
- רפואה מקצועית להתייעצות, אבחון וטיפול
- אשפוז בבתי חולים כלליים
- תרופות, לפי רשימה מוגדרת
- אביזרים וציוד רפואי
פירוט סל השירותים שבאחריות הקופות מצוי בחוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד - 1994, בתקנותיו, ובצו ביטוח בריאות ממלכתי (תרופות בסל שירותי הבריאות).
ניתן לעיין בחוק ותקנותיו בכל ספריה שברשותה חוקים של מדינת ישראל, וכן באתר האינטרנט של משרד הבריאות.
סל השירותים יינתן לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, תוך זמן סביר ומרחק סביר, ובכפוף לדמי ההשתתפות העצמית הקבועים בחוק, ובהסדרי הגבייה של קופות החולים.
קופות החולים אינן חייבות במימון שירותים ותרופות אשר אינם כלולים בסל השירותים שבחוק. | | האם מעבר מקופה לקופה פוגע בזכויות החבר? | המעבר מקופה אחת לקופה אחרת אינו פוגע בזכות לקבלת השירותים הכלולים בסל השירותים שבחוק. עם כניסת המעבר לתוקף, זכאי המבוטח לקבל את כל השירותים מהקופה החדשה ללא הגבלות או התניות כלשהן.
קופת החולים שאותה בוחרים לעזוב חייבת להעביר מידע רפואי על פי דרישת המבוטח או הרופא המטפל לקופת החולים הקולטת, אך רשאית לשמור אצלה את התיק המקורי או העתק ממנו. הקופה רשאית לגבות תמורה על צילום המידע המבוקש.
חשוב לציין כי הרישום לתכניות השירותים הנוספים של הקופה החדשה ("הביטוחים המשלימים") עשוי להיות כרוך בתקופות ההמתנה הקבועות בפוליסות של תוכניות אלה. במקרים אלה, התקופה בה היה חבר בביטוח המשלים של הקופה הקודמת, לא תיחשב כמילוי תקופת אכשרה. |
|
|
|
