מבוסס על חוזר מנהל רפואה של משרד הבריאות מ- 21.12.06 מס' 51/2006
ועל פי תיקון מס' 43 התשס"ט 2008 מתאריך 1.1.2009
תיקון מס' 48 התש"ע 2010 מתאריך 15.2.2010
לחוק ביטוח בריאות ממלכתי לגבי מתן שירותים לילדים בספקטרום האוטיסטי.
הגדרות
- "גורם רפואי מוסמך" רופא מומחה בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד או רופא ילדים עם ניסיון עבודה של 3 שנים לפחות במכון מוכר להתפתחות הילד, ובהיקף של חצי משרה לפחות.
- "גורם מקצועי מוסמך" איש מקצוע בתחום הבריאות (פיזוטרפיסט, מרפא בעיסוק, קלינאי תקשורת, פסיכולוג, עובד סוציאלי) העומד באמות מידה של משרד הבריאות ובעל נסיון של 5 שנים לפחות בעבודה בתחום התפתחות הילד.
- "הפרעה התפתחותית סומטית" כמפורט בחוזר מנהל הרפואה של משרד הבריאות מס' 42/2002.
- "הפרעה התפתחותית מורכבת" ליקוי ביותר מתחום אחד מתחומי התפתחות הילד (מוטורי, תחושתי, קוגניטיבי, שפתי, פסיכוסוציאלי, פסיכולוגי / רגשי).
כללי
מתן השירות
השירותים להתפתחות הילד אמורים להינתן לפי הצרכים הרפואיים, בזמן ובמרחק סבירים.
ילדים הזקוקים לטיפול בתחום התפתחות הילד בשל בעיות רפואיות נוספות (שאינן התפתחותיות, כגון: לאחר ניתוח, תאונה וכדומה) יקבלו אותו, בהתאם לצורך הרפואי בשרותים אלה וללא תלות בזכאותם לסל השרותים ההתפתחותי.
השתתפות עצמית
ההשתתפות הכספית העצמית המירבית לילד בגיל 9-3 שנים, שאינו סובל מהפרעה התפתחותית סומטית, בגין שרותים מתחום התפתחות הילד, היא לפי הקבוע בחוק בסעיף 6 לחלק השני בתוספת השניה בחוק. סכום זה עומד היום ע"ס 23 ₪, ומתעדכן מעת לעת בהתאם להוראות החוק.
פטורים מתשלום השתתפות עצמית
- ילדים עד גיל 3 שנים
- ילדים עם הפרעות התפתחותיות סומטיות
- ילדים שהוריהם מקבלים הבטחת הכנסה
משך טיפול אחד
משך הטיפול בכל אחד ממקצועות הבריאות יהיה כשעה ובכל מקרה לא יפחת מ- 45 דקות. הטיפול יכול לכלול גם מתן הדרכה להורים.
הפסקת הטיפול
הפסקת טיפול לפני מיצוי מספר הטיפולים הקבועים בסל שרותי הבריאות תתבצע רק לפי שיקול מקצועי.
אבחון לפני גיל 6
ילד שפנה לאבחון לפני גיל 6 שנים יהיה זכאי, בשנה הראשונה לטיפול בו, למספר הטיפולים להם היה זכאי ביום ההפניה.
מספר הטיפולים
ילדים שאינם סובלים מהפרעה התפתחותית סומטית זכאים לסל טיפולים כדלקמן:
מהלידה עד גיל 3 שנים
בהתאם לצורך ולפי שיקול דעת רפואי מקצועי, של מומחה הקופה, ללא הגבלה במספר הטיפולים.
בגילאי 6-3
בהתאם לצורך ולפי שיקול דעת רפואי מקצועי, של מומחה הקופה, עד 27 טיפולים לשנה – למקצוע, ועד 54 טיפולים בכל המקצועות יחד.
בגילאי 9-6
בהתאם לצורך ולפי שיקול דעת רפואי מקצועי, של מומחה הקופה, עד 9 טיפולים לשנה למקצוע ועד 18 טיפולים לשנה בכל המקצועות יחד.
אמות המידה לקביעת מספר הטיפולים לילדים שאינם סובלים מהפרעה התפתחותית סומטית הנן הצרכים, המטרות והיעדים שהוצבו ע"י אנשי המקצוע, בהתאם לקביעת גורם רפואי מוסמך או גורם מקצועי מוסמך.
אבחון וטיפול
כללי אבחון וטיפול במכונים ויחידות להתפתחות הילד המוכרות ע"י משרד הבריאות:
- כל ילד הסובל מהפרעה התפתחותית סומטית, זכאי לקבל טיפול עד גיל 18 בהתאם לצורך ללא הגבלה. עד גיל 9 שנים, יאובחן ויטופל, במכון או יחידה להתפתחות הילד המוכרים ע"י משרד הבריאות בלבד.
- כל ילד שאינו בעל הפרעה התפתחותית סומטית אך סובל מבעיה התפתחותית מורכבת יאובחן ויטופל במכון או יחידה המוכרים ע"י משרד הבריאות.
- ילד עד גיל 4 שנים עם חשד לעיכוב התפתחותי יופנה לאבחון במכון מוכר להתפתחות הילד. צוות המכון רשאי לבחור האם להמשיך את תהליך האבחון והטיפול בתוך המכון עצמו, או ביחידה התפתחותית המוכרת ע"י משרד הבריאות. ניתן להפנות ילד לטיפול ע"י גורמים מקצועיים חיצוניים (פרטיים) רק אם אין לו בעיה התפתחותית מורכבת.
- ילד הסובל מבעיה התפתחותית מורכבת יופנה לטיפול אך ורק במכון או ביחידה כאמור.
- ילדים בגיל 9-4 שנים, שאינם סובלים מהפרעה התפתחותית סומטית או מורכבת, יכולים לעבור אבחון על ידי גורם רפואי מוסמך גם לא במסגרת מכון או יחידה מוכרים.
אבחון וטיפול פסיכולוגי ופסיכוסוציאלי
אבחון פסיכולוגי יינתן לילדים הזקוקים לכך לדעת הצוות המטפל.
אבחון פסיכולוגי חוזר יינתן בהתאם לצורך. ככלל, אין צורך באבחון כאמור יותר מפעמים במשך שש שנות הזכאות, בנוסף לאבחון הראשון, ואין מקום לאבחון חוזר בטרם חלפה שנה מהאבחון הקודם. עם זה, כל מקרה יבחן לגופו.
הערכה פסיכוסוציאלית (INTAKE) תינתן ע"י עובדת סוציאלית לכל ילד אשר לדעת הצוות הממיין זקוק לכך.
טיפולים פסיכוסוציאליים וטיפולים פסיכולוגיים התפתחותיים יינתנו לפי צרכי הילד והם מהווים חלק מסל הטיפולים בתחום התפתחות הילד.
זכאות תלמידי החינוך המיוחד לקבלת שרותים התפתחותיים ע"י הקופה
מצופה כי מערכת החינוך תספק את השירותים ההתפתחותיים לילדי החינוך המיוחד על פי סל החינוך המיוחד. יחד עם זאת, קופת החולים אינה רשאית לשלול שירותים לילד בתחום התפתחות הילד רק מן הטעם כי הילד הנו תלמיד בחינוך המיוחד או בכל מערכת חינוכית אחרת. הקופה, בבואה לשקול את הצורך במתן טיפולים נוספים רשאית להתחשב בין היתר, בטיפולים הניתנים לילד במסגרת החינוכית. הצורך בטיפולים אלו ייקבע על ידי הגורם הרפואי המוסמך מטעם הקופה.
זכאות לשרותים התפתחותיים של ילדים בספקטרום האוטיסטי
ילדים שאובחנו כסובלים מהפרעה בספקטרום האוטיסטי ושאינם משתתפים בתכנית הטיפול הבריאותי המקדם מטעם משרד הבריאות, זכאים, עד הגיעם לגיל 18 שנים, ל-3 שעות טיפול שבועיות במקצועות הבריאות בהתאם לצורך מתוך סל השירותים בהתפתחות הילד (ריפוי בעיסוק, קלינאות תקשורת, פיזיוטרפיה פסיכולוגיה ועבודה סוציאלית).
משך המתנה לאבחון ולטיפול (ממועד הפניה על ידי הרופא למערך ההתפחותי בקופה)
ילדים עם הפרעה התפתחותית הדורשת התערבות טיפולית מיידית יטופלו בהקדם האפשרי. משך ההמתנה המרבי לאבחון ולתחילת טיפול גם יחד (מרגע הפניה הראשונה של המשפחה לקופה), תלוי בגיל הילד:
- עד גיל שנה – משך ההמתנה לא יעלה על 3 חודשים
- מעל גיל שנה - משך ההמתנה לא יעלה על 4 חודשים
ילדים הנאלצים להמתין מעבר לפרקי זמן אלה רשאים לרכוש את האבחון והטיפול מספקי שירותים התפתחותיים פרטיים העומדים בדרישות משרד הבריאות. על הקופות מוטלת החובה להחזר ההוצאות עד לגובה תעריפי משרד הבריאות, ובתנאי שמספר הטיפולים לא חרג ממספר הטיפולים לו הם זכאים על פי חוזר זה.
