מבוטחים הסבורים כי זכויותיהם על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי קופחו, רשאים לפנות לכל אחד מהגופים האלה:
- הממונה על פניות הציבור בקופת החולים
- הממונה על פניות הציבור במוסד הרפואי שבקשר אליו הוגשה התלונה
- נציב הקבילות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי - הסבר מורחב בהמשך
- בית הדין האזורי לעבודה
חשוב:
במקרה בו מבוטח סבור שזכויותיו נפגעו רצוי לפנות תחילה לממונה על פניות הציבור בקופת חולים או במוסד הרפואי הקשור לנושא התלונה.
פניה לנציב הקבילות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי לשם מימוש זכויות
כל תושב רשאי להגיש לנציב הקבילות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי (להלן- "נציב הקבילות") תלונה נגד קופת חולים, נותן שירותים מטעמה, עובד מעובדיה או כל מי שפועל מטעמה, בכל הקשור למילוי תפקידיהם לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. (לדוגמה: ניתן להגיש לנציב הקבילות תלונה נגד קופת חולים המסרבת לספק תרופה או שירות הכלולים בסל שירותי הבריאות)
נציב הקבילות מברר את עובדות התלונה, ובתום הברור קובע האם התלונה מוצדקת או לא.
החל מיום 1.1.2006, קביעת הנציב לפיה התלונה נמצאה מוצדקת מאפשרת למגיש התלונה לממש את זכויותיו מכוח החוק, בדרך הבאה:
אם קופת החולים לא סיפקה את השרות המבוקש על ידי המתלונן תוך 21 יום מהמועד בו נקבעה תלונתו כתלונה מוצדקת, קיימת בידו אפשרות להגיש בקשה למשנה למנהל הכללי וראש מינהל רפואה במשרד הבריאות (להלן –"המנהל") לקבלת החזר כספי עבור רכישת השרות, שלא באמצעות קופת החולים.
הכללים להגשת בקשה לקבלת החזר כספי עבור רכישת שירות או תכשיר רפואי:
- המבוטח רשאי להגיש את הבקשה לאחר 21 יום ממועד החלטת הנציב, לפיה התלונה נמצאה מוצדקת.
- את הבקשה יש להגיש באמצעות נציבות הקבילות.
- לאחר קבלת הבקשה יפנה המנהל לקופת החולים ויברר האם סופק השרות למבוטח. אם השירות לא סופק, יורה המנהל למוסד לביטוח לאומי על ביצוע החזר כספי ישירות למבוטח עבור רכישת השרות.
- מתן ההחזר יעשה רק לאחר שהמבוטח "רכש את השירות", אם בכספו, ואם על פי התחייבות עתידית שניתנה על ידו לספק לרכוש את השירות מאותו ספק, אף אם השירות לא ניתן בפועל.
חשוב:
הזכות לקבלת החזר כספי באמצעות הגשת בקשה ל"מנהל" מתייחסת רק לשירות/תכשיר רפואי שנרכש על ידי המבוטח לאחר קבלת החלטת נציב הקבילות, לפיה התלונה מוצדקת.
במקרה בו קופת החולים נגדה הוגשה התלונה מתנגדת לעמדת הנציב ומגישה לבית הדין לעבודה תובענה (בקשר לזכותו של המבוטח לקבל את השירות בגינו הוגשה התלונה) לפני הגשת בקשה ל"מנהל" לקבלת החזר כספי – לא תטופל הבקשה על ידי "המנהל" וזכותו של המבוטח לקבל את השירות, תוכרע על פי פסיקת בית הדין לעבודה.
במקרה בו קופת החולים תגיש תובענה, כאמור, לאחר שהוגשה הבקשה ל"מנהל" לקבלת החזר כספי - לא יופסק הטיפול בבקשה לקבלת ההחזר הכספי.
במקרה בו המבוטח הגיש תובענה לבית הדין לעבודה לפני הגשת הבקשה ל"מנהל" על ידו – זכותו לקבלת השירות תוכרע על פי פסיקת בית הדין לעבודה, ו"למנהל" לא תהיה עוד סמכות לטפל בבקשה לקבלת החזר כספי.
פניות לנציבות קבילות הציבור :
דואר:נציב הקבילות, רח' רבקה 29, ירושלים.
פקס: 02-5655981
דוא"ל:
kvilot@moh.health.gov.ilתא קולי:02-5681234
טלפון רב קווי: 02-5681257 בין השעות 13:00-15:00 בימים א'-ה'
