כל קופת חולים מספקת למבוטחיה שירותים רפואיים בסיסיים (סל השירותים הבסיסי) וכן תוכניות הכוללות שירותי בריאות נוספים (שב"ן), ע"פ הפירוט שלהלן.
סל השירותים הבסיסי
הסל הבסיסי הניתן על ידי קופות החולים, הוא רשימה של שירותים רפואיים אשר הקופות מחויבות ע"פ חוק לספק למבוטחיהן, הכוללת: אשפוז, בדיקות, טיפולים, תרופות וציוד רפואי. את הרשימה ניתן למצוא בתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994 ובצו ביטוח בריאות ממלכתי (תרופות בסל שירותי הבריאות), התשנ"ה - 1995.
שירותי בריאות נוספים - שב"ן
הכוונה היא לשירותים הרפואיים שקופת החולים מציעה למבוטחים בה בנוסף לשירותי הבריאות הכלולים בסל השירותים הבסיסי. חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע כי קופות החולים רשאיות להציע לחבריהן תכניות לשירותי בריאות נוספים, הידועות בכינוין "ביטוח משלים" (שב"ן).
מי מקבל שירותי שב"ן?כל חבר קופת חולים זכאי
להצטרף מרצונו לתכנית שב"ן שמציעה הקופה תמורת תשלום, בלא תלות במצבו הבריאותי או בגילו. התשלום הוא אחיד לכל החברים באותה קבוצת גיל ובאותה תכנית. קופת החולים אינה רשאית לחייב את חבריה להצטרף לתכנית "הביטוח המשלים" ואינה רשאית להתנות את זכאותם לסל שירותי הבריאות הבסיסי בהצטרפות לתוכנית השב"ן.
הזכאות לקבלת שירותים מסוימים במסגרת תכנית השב"ן כרוכה ב
תקופת המתנה – תקופה שרק עם סיומה זכאי המבוטח לקבל שירותים אלו. מרבית השירותים הניתנים במסגרת השב"ן כרוכים בהשתתפות כספית של המבוטח.
מה כלול בתכנית השב''ן?
כל קופה חופשית לבחור איזה שירותי בריאות נוספים יוצעו למבוטחים בתוכנית השב"ן שלה - בתנאי שהשירותים אינם כלולים בסל השירותים הבסיסי. קיימים הבדלים בתוכניות השב"ן המוצעות על ידי הקופות השונות.
שינוי בתוכנית השב"ן (כגון: בעניין תשלומים, הפחתה או הוספה של שירותים רפואיים וכו'), יכול להתבצע רק לאחר שקופת החולים קיבלה את אישור משרד הבריאות.
תכניות שב"ן כוללות, בין השאר, את השירותים הרפואיים הבאים:
- תרופות שאינן כלולות בסל שירותי הבריאות – על פי רשימה מוגדרת
- רפואת שיניים
- חוות דעת רפואית נוספת
- רפואה משלימה
- בדיקות תקופתיות
- השתלות וניתוחים בחו"ל (מעבר לזכאות על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי)
הכול בכפוף לתנאים שבכל תכנית.
זכויות המצטרף לתכנית שב"ן:
תכניות השב"ן שונות מקופה לקופה: לכל קופה תכנית משלה המפרטת את זכויות המצטרף. כל מבוטח זכאי לקבל מקופת החולים את תכנית השב"ן במלואה, לרבות עדכונים. מסמך זכויות וחובות המבוטח ב"ביטוח המשלים" ניתן לקבל בסניפי קופות החולים. אתרי האינטרנט של הקופות מפרטים אף הם בעניין זה.
מומלץ לקרוא את מסמכי הזכויות והחובות של התוכניות, שכן קופות החולים אינן מחויבות לספק שירותים שאינם נכללים באותם מסמכים ובתנאים האמורים בהם.
כדי למנוע אי הבנות יש לפנות לקופה מראש לבירור היקף הזכאות.
מקורות המימון של תכניות השב"ן:
חשוב לדעת כי תכנית השב"ן מחויבת לכסות באופן מלא את הוצאותיה מתוך המקורות העצמיים שלה. מסיבה זאת אם בוחרים לקבל שירות רפואי במסגרת תוכנית שב"ן, קיימת אפשרות להידרש לשלם דמי השתתפות עצמית עבור אותו שרות, גם אם ניתן היה לקבלו במסגרת הסל הבסיסי ללא כל תשלום.
לדוגמה: אם אדם בחר לעבור ניתוח במסגרת תוכנית השב"ן בידי מנתח שנבחר על ידו, קיימת אפשרות שהוא ידרש לשלם דמי השתתפות עצמית בעד שירותי אשפוז ואביזרים הניתנים בעת הניתוח. השירותים הללו יינתנו ללא כל תשלום, אם האדם יעבור את הניתוח במסגרת הסל הבסיסי, ועל פי הכללים הנהוגים בסל זה לעניין בחירת נותני השירות.
על כן מומלץ לבצע ברור מוקדם בקופה ביחס למשמעויות של כל אחת מהאפשרויות, לפני קבלת החלטה האם לקבל שירות רפואי במסגרת תוכנית השב"ן בהשתתפות כספית עצמית, או האם לקבל את אותו השירות במסגרת הסל הבסיסי ללא כל תשלום.
