הגשת קבילה , משרד הבריאות
קבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי

טלפון לקבלת שירות

טלפון לקבלת שירות 5400*

הגשת קבילה לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי

תיאור השירות

תהליך בירור הקבילה


  • נציבות הקבילות מוסמכת לדרוש מהגוף או מן העובד שעליו מוגשת תלונה, ומכל אדם אחר, להשיב על שאלות ולהמציא כל מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעתה לסייע בבירור הקבילה.
  • בתום הבירור קובעת הנציבות עמדה הנמסרת למתלונן ולגוף הנילון.
  • הנציבות קובעת באם קופת החולים חייבת לתת לפונה את השירות המבוקש במסגרת סל הבריאות או במסגרת הביטוח המשלים. במקרים המתאימים ניתן לאכוף את ההחלטה ולהחזיר לפונה את עלות רכישת השרות הרפואי.
  • כאשר נושא הפניה הוא החזר כספי, עמדת נציבות הקבילות לפיה על הקופה היה לתת את השירות שנרכש באופן פרטי על ידי הפונה, לעיתים מסייעת למבוטח בקבלת ההחזר מקופת החולים. אם קופת החולים מסרבת ליתן החזר כספי מסייעת עמדת הנציבות בעת הגשת תביעה לבית הדין האזורי לעבודה להשבת הכספים שהוציא הפונה לשם קבלת השירות הרפואי.
  • במקרים בהם נמצא כי הקבילה אינה מוצדקת, הדבר אינו פוגע בזכותו של המבוטח לפנות אל בית הדין האזורי לעבודה, המוסמך לדון בתביעות בעניין חובת הקופה למתן שירותי בריאות הכלולים בסל הבריאות. 

שירותים עליהם ניתן להגיש קבילה


כלל השירותים הבריאותיים המגיעים לאדם מאת קופת החולים בה הוא רשום כמבוטח על פי החוק וביניהם:

  • תלונות בדבר זכאות לתרופות, בדיקות, טיפולים בתחומי הבריאות השונים כגון: שיקום, התפתחות הילד, פוריות ועוד.
  • פניות העוסקות באופן מתן השירות, במשך זמן ההמתנה לקבלת שירות, וכדומה.
  • פניות העוסקות בשב"ן (שירותי בריאות נוספים) המוצעות על ידי קופות החולים.

 

פניות בהן היחידה אינה מטפלת


תלונות על פגיעה בזכויות לפי חוק זכויות החולה (התנהגות צוות רפואי ורשלנות רפואית) אינן מטופלות על הנציבות אלא על ידי נציב תלונות באגף לאבטחת איכות.
 

סמכויות אכיפה


​החוק מקנה סמכויות אכיפה לקביעות הנציבות. 

במקרים בהם הוחלט בנציבות כי תלונה של מבוטח שעניינה אי מתן שירותי בריאות היא מוצדקת, ולא פעלה קופת החולים על פי החלטת הנציבות תוך 21  ימים מיום מתן ההחלטה, המבוטח רשאי לפנות למנהל (מנכ"ל משרד הבריאות) בבקשה לאכוף את החלטת הנציבות. במקרים המתאימים, ניתן לקבל החזרים כספיים עבור רכישת השרות או הטיפול הרפואי.
 
בכל הנוגע למצבים בהם נרכש השירות בטרם מועד מתן החלטת הנציבות ובמקרים בהם קופת החולים אינה מכבדת את קביעת הנציבות, באפשרות המבוטח לפנות לבית הדין האזורי לעבודה, שהינו הערכאה המוסמכת לדון בעניין זה.

לעיתים יש לכך משמעות גם עבור מבוטחים אחרים הזקוקים לאותו שירות. 

פרטי השירות

מקום קבלת השירות


kvilot@moh.health.gov.il
פקס: 02-5655981
לשאלות ובירורים: קול הבריאות 5400*

כתובת הנציבות:
נציבות הקבילות, משרד הבריאות
רח' רבקה 29, ירושלים

אין קבלת קהל

 

תנאים לקבלת השירות

  • ​על פי החוק, לכל תושב מדינת ישראל יש זכות להגיש תלונה לנציבות הקבילות כנגד קופת חולים או מי שפעל מטעמה. 
  • במקרים בהם הפונה אינו זכאי לקבלת שירותי בריאות על פי החוק הוא יקבל מענה ע"י צוות נציבות הקבילות ויופנה במידת האפשר אל הגורם המתאים.

מסמכים הנדרשים לקבלת השירות


  • פרטים אישיים מזהים
    שם, שם משפחה, מספר תעודת הזהות, קופת חולים אליה שייך הנפגע.
    יש לציין כתובת מלאה ומיקוד וכן מספרי טלפון בהם ניתן להשיג את מבקש השירות ומספר פקס וכתובת דואר אלקטרוני אם יש.
  • מסמכים רפואיים
    יש לצרף מסמכים רפואיים המעידים על הבעיה הרפואית, הטיפול המומלץ, ועל עמידה בתנאים הקבועים בחוק למתן הטיפול.
  • העתקים מתכתובות
    רצוי לצרף העתקים מכל תכתובת עם קופת החולים בנושא הפניה.
  • העתקים מקבלות
    במידה ונושא הקבילה נוגע לתשלום בגין השירות
  • העתק מגיליון שחרור ממיון
    במידה ונושא הקבילה הוא פניה למיון
  • מסמכים נוספים
    ככל שיידרשו מסמכים או פרטים נוספים, אנו ניצור עמכם קשר בבקשה להשלמת המידע.

משך הטיפול בבקשה


​משך זמן הבירור משתנה מקבילה לקבילה, ותלוי במידת הדחיפות בבירור, מורכבות הנושא ועומק הבירור הנדרש. 

במקרים רבים מתקבלת תשובה בתוך מספר ימים מעת הפניה. במקרים אחרים משך הזמן מגיע למספר חודשים ובמקרים נדירים, סבוכים ומורכבים יכלו משך הבירור להתמשך אף יותר. 

מקרים דחופים מתבררים במסלול מזורז ובהתאם לנסיבות העניין. 

הרחבת סל הבריאות
בעקבות פניות ישנו ערך מוסף בהגשת הקבילה. כאשר עולה כי ישנו צורך רפואי בשירות שאינו כלול בסל הבריאות, הדבר מסייע לנו בהגשת המלצה לוועדה להרחבת סל הבריאות להכללת השירות המבוקש. כך, גם במקרים בהם פנית מבוטח נענית בשלילה, יש בכך כדי לסייע בעתיד להרחבת סל הבריאות.

 

לחץ לגרסת הדפסהגרסת הדפסה
  
  
Shareשתף/שמור