תפקיד החומצה הפולית: חומר רקע

• ​למניעת מומים מולדים, ( 0.4 מ"ג ליום) כשהטיפול ניתן בתקופה הטרום הריונית, בעת ההפריה ובשבועות הראשונים לאחרי ההפריה, התקופה שבה עלולים להיווצר מומים במערכות החיוניות של המוח והלב (1-6).
• יעילות החומצה הפולית אופטימלית כשהיא נלקחת כבר לפני ההריון ובמהלך ההריון, זאת אומרת באופן קבוע בגיל הפוריות כל אישה, בכל יום (1-6).
• התעלה העצבית מתפתחת כ- 18 ימים אחרי ההפריה, ( כשבועיים וחצי לאחר ההפריה, לנשים יהודיות דתיות לאחר הטבילה), לפני שהאישה מודעת להריון, מכאן שמחסני החומצה הפולית חייבים להיות תקינים לקראת הטבילה, כלומר, לפני ההפריה (6). מומים בתעלה העצבית הם בין הנפוצים מבין המומים המולדים הקשים.
• התעלה העצבית מתחילה באזור המוח ומוליכה לאזור הגב התחתון. התפתחות תקינה של התעלה הכרחית למניעת מומים בהתפתחות המוח, ועמוד השדרה. אננצפלוס:(תמונה משמאל) - חוסר התפתחות המוח והגולגולת - אי סגירת התעלה בחלק העליון (7-9).
 
* חלק מהמומים בתעלה העצבית גורמים להפלות, חלקם ללידת עובר מת,  חלקם למוות אחרי הלידה וחלקם לשיתוק ונכות. (ספינה ביפידה,  שיתוק הגפים, אי שליטה על הצרכים). רמת הניידות והשיתוק תלוייה  במיקום של אי הסגירה .   
 סגירת התעלה העצבית מסתיימת בין 28 - 21 ימים לאחר ההפריה
• לפי מחקרים בין לאומיים לקיחת חומצה פולית לפני ההריון ובחודשים הראשונים להריון עשויה להקטין ב- %70 - 50 את הסיכון למומים בתעלה העצבית, כלומר במוח ובעמוד השדרה (3 -1). חומצה פולית טבעית במזון איננה נספגת כולה (רק %50) ואחסון ובישול המזון פוגעים ב- %90 מהחומצה הפולית. תוסף (כדור) חומצה פולית נספג קרוב ל%100 -, ובכן הדרך היעילה ביותר להגיע לרמות תקינות היא על ידי תוסף של חומצה פולית (10).
• במצבים בהם יש סיכוי להריון (נשים שלא משתמשות באמצעי מניעה יעילים באופן קבוע) מומלץ לקחת חומצה פולית באופן קבוע, מידי יום, כל תקופת הפוריות!
• כל אישה שלא משתמשת כעת באמצעי מניעה מהווה הריון פוטנציאלי,כל אישה שמשתמשת באמצעי מניעה מהווה הריון פוטנציאלי עתידי, כחמישים אחוז מההריונות אינם מתוכננים!

• במחקר שנעשה על דרכי צריכת החומצה הפולית, רק נשים שלקחו תוסף חומצה פולית, או אלה שאכלו מאכלים המועשרים בחומצה פולית מלאכותית, העלו את רמת החומצה הפולית בדם, ולא אלה שצרכו כ- 0.4 מ"ג דרך המזון הרגיל. החומצה הפולית הנמצאת במזון נהרסת בחלקה על ידי בישול ואחסון, אי לכך הדרך הכי יעילה לצרוך חומצת פולית ולדאוג לרמות תקינות היא על ידי צריכת כדור חומצה פולית, מידי יום יחד עם תזונה נכונה ומאוזנת! (10, 28, 29)
• נשים שהלידות שלהן תכופות ( פחות משנתיים בין לידה ללידה) עלולות לסבול או להיפגע יותר מחוסר ויטמינים ובמיוחד מחוסר חומצה פולית החיונית כל כך (30).

לנשים בסיכון גבוה:
-  נשים הנמצאות בקבוצת סיכון גבוה, על פי ייעוץ גנטי הן ב 3 - הקבוצות הבאות (4, 5)
- נשים שילדו תינוק עם מום פתוח בתעלה העצבית NTD)Neural Tube Defect)
- נשים שהרו בעבר עובר עם מום זה והריונן הופסק.
- נשים שיש להן תולדות של מום זה במשפחתן.
   בנוסף לרקע גנטי:

נשים שלוקחות תרופות ספציפיות לטיפול במחלת הנפילה.(valproic acid ;antiepileptics carbamezapine,)(31, 32,)  המינון לנשים הנמצאות בקבוצות הסיכון הנ"ל: 5 מ"ג של חומצה פולית ליום. משך הטיפול: מכ-3 חודשים לפני תחילת ההריון עד סוף החודש השלישי להריון. לאחר מכן יש לעבור לטיפול בתכשיר משולב של ברזל ( 100 מ"ג) וחומצה פולית ( 0.5) מ"ג ליום עד סוף ההריון (4)

• ספינה ביפידה: היא מום בתעלה העצבית ובעמוד השדרה. לפעמים המום בולט מעל לגב והוא כולל את חוט השדרה והקרומים, לפעמים הבליטה כוללת רק את הקרומים, ולפעמים הפגיעה קיימת אך לא נראית לעין. ספינה ביפידה עלולה לגרום לשיתוק ולנכות לצמיתות מתחת למיקום המום, אי שליטה על מתן שתן וצואה ודלקות במערכות השתן. המום מצריך ניתוחים חוזרים לסגירת המום ולתיקון הידרוצפלוס המופיע לעתים יחד עם מום זה.
  
  
  
• הפגיעה במוח, או במיקום בעמוד השדרה, נוצרת בהתאם למיקום אי הסגירה בתעלה העצבית  (תמונה משמאל) (33).
• מומים פתוחים בתעלת העצבים בישראל (34) לפני ההמלצה ללקיחת חומצה פולית שיצאה ביולי 2000 נתונים על NTD בישראל ב- :1999
• ב- 1 מכל 685 הריונות שארכו לפחות 16 שבועות היה עובר עם מום פתוח של התעלה העצבית, שיעור של 1.46:1000 לידות
• ב- 1999 דווחו למשרד הבריאות על 206 הריונות שבהן אובחנו מומים פתוחים של התעלה העצבית , שיעור של:
     - 1.17:1000 בנשים יהודיות
     - 2.20:1000 בנשים לא יהודיות
     - ב- 1999 נולדו 55 ילודים חיים עם מומים פתוחים של התעלה העצבית
  

• בשנים 2003 - 2002 נולדו בממוצע 38 ילדים חיים עם מומים פתוחים של התעלה העצבית לשנה.

​במקביל לעליה בשיעור השימוש בחומצה פולית אצל נשים בישראל בתקופה הטרום הריונית ובתחילת ההריון, מכ- %5 בשנת 2000, לכ- %30 בשנת 2002, חלה ירידה נכרת בשיעור ההריונות של עוברים עם מום פתוח בתעלת העצבית, ושל לידות חי של תינוקות עם מום זה.

Berry RJ, Zhu L, Erickson JD, Li S et al. Prevention of neural tube .1

defects with folic acid in China. New England Journal of Med 1999

Nov11;341(20):1485.

Czeizel AE, Dudas I. Prevention of the first occurrence of neural-tube .2

defects by periconceptional vitamin supplementation. The New England

Journal of Medicine 1992; 327:1832-5.

Daly, L, Kirke P, Molloy A, et al. Folate levels and neural tube .3

defects: implications for prevention. JAMA 1995; (27)21:1698-1702.

4 . תדריך למתן חומצה פולית לנשים בגיל הפוריות ובהריון. יולי 2000. משרד

הבריאות, שירותי בריאות הציבור.

MRC Vitamin Study Research Group (1991): Prevention of neural tube .5

defects: results of the Medical Research Council Vitamin Study. Lancet

.338:131-137

:(Hall JG, Friedman JM, Kenna BA, Popkin J, Jawanda M, Arnold W (1988 .6

Clinical, genetic, and epidemiological factors in neural tube defects. Am J

Hum Genet 43:827-837.

Hunter AGW (1993): Brain and spinal cord. In Stevenson RE, Hall JG, and .7

:Goodman RM (eds):"Human Malformations and Related Anomalies." New York

Oxford University Press, Vol. 2, pp 109-138.

Shapiro K (1990): Anencephaly. In Buyse ML (ed): "Birth Defects .8

Encyclopedia." Dover, MA:Blackwell Scientific Publications, pp 139-140.

,Van Allen MI, Kalousek DK, Chernoff GF, Juriloff D, Harris M .9

,McGillivray BC, Yong SL, Langlois S, MacLeod PM, Chitayat D, Friedman JM

Wilson RD, McFadden D, Pantzar J, Ritchie S, Hall JG (1993): Evidence for

multi-site closure of the neural tube in humans.Am J Med Genet

.47:723-743

McNulty H, Cuskelly GJ, Ward M. Response of red blood cell folate to .10

intervention: implications for folate recommendations for the prevention of

.neural tube defects. Am J Clin Nutr. 2000 May;71(5 Suppl):1308S-11S

.Review

Malley CD, Tolarova MM. Risk'Shaw GM, Lammer EJ, Wasserman CR, O .11

of orofacial clefts in children born to women using multivitamins

containing folic acid periconceptionally. Lancet 1995;345:393-6.

Myers MF, Li S, Correa-Villasenor A, Li Z, Moore CA, Hong SX, Berry .12

RJ. Folic acid supplementation and risk for imperforate anus in China. Am J

Epidemiol 2001;154: 1051-6.

Shaw GM, O'Malley CD, Wasserman CR, Tolarova, Lammer EJ. Maternal .13

periconceptional use of multivitamins and reduced risk for conotruncal

.heart defects and limb deficiencies among offspring. Amer J Med Genet

.59:536-45;1995

Botto LD, Khoury MJ, Mulinare J, Erickson JD. Periconceptional .14

multivitamin use and the occurrence of conotruncal heart defects: results

from a population based case-control study. Pediatrics 1996;98:911-7.

Loria CM, Ingram DD, Feldman JJ, Wright JD, Madans JH. Serum folate .15

and cardiovascular disease mortality among US men and women. Arch Intern

Med 2001 Feb 12;161(3):410.

Title LM, Cummings PM, Giddens K, Genest JJ, Nassar BA. Effect of .16

folic acid and antioxidant vitamins on endothelial dysfunction in patients

with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2000 Sep;36(3):758-65.

.Perry IJ, Refsum H, Morris RW, Ebrahim SB, Ueland PM, Shaper AG .17

Prospective study of serum total homocysteine concentration and risk of

stroke in middle-aged British men. Lancet 1995 Nov

.1395-8:(8987)346;25

Verhoef P, et al. Homocysteine metabolism and risk of myocardial .18

infarction: relation with vitamins B-6, B-12, and folate. American Journal

of Epidemiology 1996 May;143(9):845-59.

Homocysteine Lowering Trialists' Collaboration. Lowering blood .19

homocysteine with folic acid based supplements: meta-analysis of randomised

trials.BMJ, Mar 1998; 316: 894 - 898.

Weir, DG, Scott JM. Colonic mucosal concentrations of folate and their .20

association with colorectal cancer. American Journal of Clin Nutrition 1998

Oct;68:763-34.

Giovannucci E, et al. Multivitamin use, folate, and colon cancer in .21

s Health Study. Annals of Internal Med 1998'women in the Nurse

Oct;129:517-24.

Kim, Y. Folate and cancer prevention: a new medical application of .22

folate beyond hyperhomocysteinemia and neural tube defects. Nutrition

Reviews 1000 Oct;57:314-21.

Shrubsole MJ, et al. Dietary folate intake and breast cancer .23

risk:results form the Shanghai Breast Cancer Study. Cancer Research 2001

Oct;61:7136-41.

Larsson SC, Giovannucci E, Wolk A. Dietary folate intake and incidence .24

of ovarian cancer: the Swedish Mammography Cohort. J Natl Cancer Inst. 2004

Mar 3;96(5):396-402.

Zhang SM. Role of vitamins in the risk, prevention, and treatment of .25

.breast cancer. Curr Opin Obstet Gynecol. 2004 Feb;16(1):19-25. Review

Zhang SM, Willett WC, Selhub J, Manson JE, Colditz GA, Hankinson SE. A .26

.prospective study of plasma total cysteine and risk of breast cancer

Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2003 Nov;12(11 Pt 1):1188-93.

Rampersaud GC, Bailey LB, Kauwell GP. Relationship of folate to .27

colorectal and cervical cancer: review and recommendations for

 practitioners. J Am Diet Assoc. 2002 Sep;102(9):1273-82.

Cuskelly GJ, McNulty H, Scott JM. Effect of increasing dietary folate .28

.on red-cell folate: implications for prevention of neural tube defects

Lancet. 1996 Mar 9;347(9002):657-9.

Cuskelly GJ, McNulty H, Scott JM. Fortification with low amounts of .29

:folic acid makes a significant difference in folate status in young women

.implications for the prevention of neural tube defects. Am J Clin Nutr

Aug;70(2):234-9. 1999

King JC. The risk of maternal nutritional depletion and poor outcomes .30

increases in early or closely spaced pregnancies. J Nutr. 2003 May;133(5

.Suppl 2):1732S-1736S. Review

Hernandez-Diaz S, Werler MM, Walker AM, Mitchell AA. Neural tube .31

defects in relation to use of folic acid antagonists during pregnancy. Am J

Epidemiol. 2001 May 15;153(10):961-8.

Yerby MS. Management issues for women with epilepsy: neural tube .32

.defects and folic acid supplementation

Neurology. 2003 Sep 1;61(6 Suppl 2):S23-6. Review

Botto LD, Moore CA, Khoury MJ, Erickson JD. Neural-tube defects. N .33

Engl J Med. 1999 Nov 11;341(20):1509-19. Review

34 . זלוטוגורה י. מומים פתוחים בתעלת העצבים בישראל. המחלקה לגנטיקה קהילתית,

שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות. יוני 2004.

Amitai Y, Fisher N, Haringman M, Meiraz H, Baram N, Leventhal A .35

Increased awareness, knowledge and utilization of preconceptional folic

acid in Israel following a national campaign.. Prev Med. 2004

Oct;39(4):731-7.

 

נירה פישר / רכזת ארצית לחומצה פולית: המחלקה לאם, לילד ולמתבגר
פרופ' יונה אמיתי / מנהל המחלקה לאם, לילד ולמתבגר שירותי בריאות הציבור