עקרונות התוכנית , משרד הבריאות

עקרונות תוכנית השב"ן

25/07/2011
  • סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994(להלן: "החוק") קובע כי קופת חולים רשאית להציע לחבריה תכנית לשירותי בריאות נוספים (שב"ן - ביטוח משלים) שאינם כלולים בסל השירותים הממלכתי (להלן "הסל הבסיסי"), למעט שירותי סיעוד.
  • התכנית אינה יכולה לכלול מתן פיצוי כספי לעמית כתחליף לשירות. שירותי הביטוח המשלים ניתנים אך ורק לחברי הקופה שהצטרפו מרצונם לתכנית ואשר משלמים לה דמי חבר ברציפות.
  • על קופת החולים לצרף לתכנית כל חבר קופה המבקש להצטרף, ללא קשר לגילו או למצבו הבריאותי או הכלכלי.
  • חל איסור על הקופה להתנות או להגביל את הצטרפותו או את זכויותיו של העמית, בין בעת הצטרפותו ובין במתן השירותים במסגרת התכנית, למעט תקופות אכשרה סבירות.כל קופה רשאית לקבוע תקופות אכשרה שונות כאמור, לפרקים שונים בתכנית, עד 24 חודשים.
  • בתום תקופות אכשרה אלו יהיה העמית זכאי לכל השירותים והזכויות הניתנים במסגרת התכנית שהוא חבר בה.
  • דמי החבר לתכנית יהיו אחידים לכל קבוצת גיל, ללא תלות במצבו הבריאותי או הכלכלי של החבר וללא קשר למספר שנות חברותו בתכנית.
  • סעיף 10(ב) (2) לחוק מתיר לקופה לשנות מעת לעת את זכויות העמיתים בתכנית ואת תשלומיהם. שינוי כאמור צריך אישור משרד הבריאות מראש.
  • לפי אחד העקרונות הבסיסיים של התכנית תיתן הקופה את שירותי הביטוח המשלים באופן שהוצאותיה בכל שנה לא יעלו על הכנסותיה מתשלומי העמיתים. היינו, על התכניות להיות מאוזנות ברמה שנתית. כל עודף שנצבר חוזר באופן ישיר לתכנית - בצורת עתודות למקרי קטסטרופה (על-פי הנחיות משרד הבריאות) ; בצורת הרחבה / הוספה של שירותים או בצורת הפחתת הפרמיה (באישור משרד הבריאות מראש
  • האגף לפיקוח על קופות חולים ושירותי בריאות נוספים במשרד הבריאות אחראי לפיקוח הכלכלי-פיננסי על קופות החולים ועל עמידתן בהוראות החוק, לרבות פיקוח על תכניות השב"ן והגבייה מהציבור, למעט הפיקוח על איכות השירות הרפואי, שאחראי לו האגף למנהל הרפואה במשרד.
     במסגרת הפיקוח על תכניות השב"ן האגף קובע קווי יסוד והנחיות לקופות להפעלת תכניות אלו, לרבות דרכי צירוף מבוטחים, ניהול כספי וחשבונאי של התכניות, רשימות של תרופות, רופאים, ספקים, דרכי שיווק התכניות ועוד.
        
  •    
     
     
לחץ לגרסת הדפסהגרסת הדפסה
  
  
Shareשתף/שמור